domingo 7/3/21

Libre elección y áreas sanitarias

NUEVATRIBUNA.ES - 19.10.2010La reciente puesta en marcha del área única y de la libre elección de medico y enfermero en la Comunidad de Madrid permite hacer algunas reflexiones sobre el tema.
NUEVATRIBUNA.ES - 19.10.2010

La reciente puesta en marcha del área única y de la libre elección de medico y enfermero en la Comunidad de Madrid permite hacer algunas reflexiones sobre el tema.

La libre elección como derecho sanitario fundamental

La libre elección es un derecho ciudadano que esta recogido por la Ley General de Sanidad (LGS) que establece la libre elección de médico general y pediatra entre los existentes en la correspondiente área de salud. Cuando se trate de núcleos de población superiores a 250.000 habitantes, la elección podrá realizarse entre los médicos generales y pediatras existentes en el conjunto de la localidad. Es decir lo que con tanto bombo propagandístico vende la Comunidad de Madrid prácticamente ya existía.

La libertad de poder elegir profesional sanitario por parte de los usuarios del sistema sanitario público tiene como principal ventaja el que favorece una relación entre el profesional sanitario y el paciente basada en la confianza, algo esencial en el proceso de atención de salud.

La libertad de elección en sanidad se circunscribe en la LGS al médico de Atención Primaria (AP), dado que este nivel asistencial es la puerta de entrada al resto del sistema sanitario: El medico de AP tiene encomendada la función de agente sanitario de las personas que tiene asignadas a las que debe prestar una atención salud de carácter integral que incluye la derivación, en caso de que sea necesario, a otros profesionales o niveles asistenciales, por lo que esta capacidad de elección aúna los criterios de libertad y racionalidad.

La asistencia sanitaria es de gran complejidad por lo que precisa de un importante desarrollo organizativo para poder planificar y coordinar las actuaciones de los niveles asistenciales y de salud pública, y de estos con otros recursos no sanitarios pero que tienen relación con la salud y la calidad de vida de la población. Para llevar a cabo esta tarea, que relaciona a gran número profesionales de diferentes categorías, es por lo que se crearon las áreas de salud.

Las áreas sanitarias estructuras básicas del sistema donde poder ejercer este derecho

Las áreas de salud son estructuras, de naturaleza territorial y poblacional, destinadas a planificar, gestionar y coordinar de manera integral e integrada los recursos sanitarios, garantizar su asignación racional en función de las necesidades específicas de cada territorio y de los grupos de población que incluye.

El carácter descentralizado de este modelo constituye una de sus principales virtudes ya que permite:
  • Adaptar su organización y funcionamiento a las características específicas de cada entidad poblacional y geográfica
  • Distribuir de manera racional y equitativa los recursos
  • Organizar y desarrollar con carácter integral las actividades para solucionar los problemas de salud y sus determinantes ambientales, económicos o culturales (envejecimiento, dispersión, desarrollo económico, nivel cultural, sectores productivos, comunicaciones, migraciones, bolsas de marginalidad, etc)

Problemas en el desarrollo de las áreas sanitarias:

A pesar de haber transcurrido más de 20 años desde la aprobación de la LGS las áreas han conseguido aún alcanzar el grado de desarrollo necesario para poder cumplir con su papel: Apenas se han creado las estructuras administrativas que permitan la gestión de los niveles primario y hospitalario, las que lo han hecho presentan problemas de diseño que afectan a su buen funcionamiento, algunas tienen tamaños desproporcionados y los órganos de participación ciudadana han tenido un escaso desarrollo.

Entre los principales obstáculos que han contribuido a esta situación podríamos citar:
  • La persistencia del hospitalocentrismo en el sistema sanitario que otorga un gran poder a los hospitales
  • Las escasez de recursos y el poco liderazgo social y profesional de la AP
  • Los problemas en la formación y de cultura laboral que dificultan a los diferentes profesionales el trabajo en equipos multidisciplinarios
  • Problemas técnicos y organizativos que obstaculizan la comunicación entre los niveles asistenciales y de estos con los de salud pública
  • La formación de los profesionales responsables de la gestión, hegemonizada hasta ahora por instituciones y grupos favorables a la introducción del mercado y la competencia en las relaciones sanitarias, algo incompatible con la planificación, la coordinación y el trabajo en equipo.
  • La presión de los grupos de poder económico y profesional por destruir y privatizar la sanidad pública creada por la Ley General de Sanidad.

Los límites a la libre elección

Los usuarios del sistema sanitario tenían hasta ahora la posibilidad de elegir médico general, pediatra y algunas especialidades dentro de cada hospital, siempre que exista una causa que lo justifique que el paciente tiene la obligación de exponer.

Aunque la libertad de elección en sanidad tiene indudables ventajas, debe estar sometida a determinadas condiciones y requisitos que permitan garantizar la calidad de la atención, el acceso equitativo a los recursos a todos los ciudadanos, una gestión racional y eficiente de los mismos y que la población en su conjunto participe de manera activa y responsable en el sistema de salud.

Condicionantes a tener en cuenta para que este derecho garantice una atención equitativa y de calidad:
  • El sistema de información sanitaria tiene problemas para obtener y difundir información fiable sobre la calidad de las actuaciones desarrolladas por los profesionales y servicios sanitarios, especialmente en la disponible para los ciudadanos.
  • No existen indicadores fiables que midan la calidad de los profesionales y servicios que permitan a los ciudadanos poder elegir con conocimiento de causa.
  • La masificación de los cupos de personas asignadas a cada médicos de AP cuyo número debería estar en torno a las 1.250 y en ningún caso superar las 1.400, para evitar la masificación en las consultas y un tiempo de atención insuficiente.
  • El aislamiento de los hospitales respecto de su área de influencia que genera problemas de coordinación entre los servicios de AP y los hospitales.
  • Ausencia de instrumentos de gestión integrada que incluya los diferentes niveles asistenciales y órganos de participación ciudadana, que impiden la planificación y gestión en función de las necesidades específicas de la población y de su entorno.
  • La excesiva dimensión geográfica y poblacional de algunas áreas, que no deberían superar determinados niveles en extensión, por encima de los cuales la planificación y la gestión de los recursos se vuelve imposible.

La libertad de elección como coartada para la privatización sanitaria

La propuesta de ampliar la capacidad de elección a la enfermería, a los especialistas hospitalarios y a los hospitales (públicos y privados), está destinada a facilitar la introducción del mercado y la competencia en el sistema sanitario. Sus impulsores alegan que esta medida estimularía a los centros y profesionales a mejorar la calidad de la asistencia que prestan.

En esta lógica cuanto más espacio y más proveedores existan mayor capacidad para ejercer este derecho, por lo tanto las áreas sanitarias son un obstáculo que hay que hacer desparecer lo mismo que la distinción entre centros públicos y privados. La idea de que el dinero siga al paciente y de que da lo mismo que el proveedor sea público o privado ya ha sido puesta en práctica en el Reino Unido con la creación de los médicos de AP con disponibilidad de fondos públicos (fundholders) -donde debieron ser suprimidos por los problemas de sobre coste o inequidad de generaron- o en Francia donde los ciudadanos pueden acudir a cualquier médico con un cheque pagado en parte por la Seguridad Social, con unos costes mucho más elevados que los de nuestro sistema y sin que exista evidencia de que la atención sea de más calidad.

La posibilidad de poder cambiar continuamente de médico de AP o de elegir libremente especialista u hospital acabaría con el conjunto de valores que caracterizan a nuestra AP y que le dan un nivel de calidad y eficiencia suficientemente contrastado a nivel internacional:
  • Rompería la continuidad de la atención de salud asistencial a lo largo de todas las etapas vitales de la persona
  • Impediría la asistencia longitudinal que abarca a las diferentes formas de la misma (demanda, domicilios y urgencias)
  • Acabaría con la atención integral de salud que relaciona la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y las actuaciones sobre el medio ambiente.
  • Imposibilitaría a la AP el desempeñar la función de puerta de entrada al sistema que le da racionalidad al facilitar la utilización uso racional y eficiente de todos los recursos del sistema.
  • Impediría la capacidad de anticiparse, a la enfermedad y a sus factores de riesgo, de los médicos de AP.

La aplicación de esta estrategia en la Comunidad Autónoma de Madrid

Algunas CCAA están siendo pioneras en el proceso de privatización del sistema sanitario con medidas que se presentan como innovadoras y beneficiosas para los ciudadanos. Entre ellas destaca la de Madrid que ha ampliado la posibilidad de elegir médico de familia, pediatra, enfermera, especialista y hospital público o privado en todo el territorio de la CCAA y viva donde viva el usuario. Quedan exceptuados de la medida la atención domiciliaria y las urgencias de los pacientes que deberá llevar a cabo el personal del centro de salud de su zona y los servicios centralizados de anestesia, anatomía patológica y laboratorio. Para ello ha suprimido 11 áreas sanitarias creando una sola que abarca a toda la comunidad.

La medida pretende introducir las relaciones de mercado en el sistema sanitario público de esta Comunidad ya que favorece que los centros públicos y privados puedan competir por conseguir clientes de cualquier lugar de la misma.

Esta medida permitirá a las empresas multinacionales y al sector privado tradicional instalarse en el sistema sanitario en las mismas, o incluso en mejores, condiciones que los centros públicos, y acceder al dinero público que se destina a sanidad, seleccionando a los pacientes que les son rentables y rechazando a los que tengan patologías crónicas o más edad.

Repercusión de esta medida para el sistema sanitario y la población de la CCAA de Madrid
  • Complicará los procesos de atención al separar la atención en consulta a demanda de las urgencias y la domiciliaría , generará conflictos y enfrentamientos en los centros de AP y entre personal médico y de enfermería, y entre AP y hospitales.
  • Deteriorará los servicios de AP de las áreas rurales o en las más deprimidas económicamente que perderán los grupos más sanos y que se quedarán con los más complicados o de atención más costosa.
  • Privatizará, aún más, la provisión de servicios sanitarios financiados con dinero público, al permitir la libre elección de centro público o privado en toda la CCAA.
  • Descapitalizará y deteriorará la sanidad pública que además de perder fondos sus centros se quedarán con los pacientes más costosos al tener los centros privados la oportunidad de realizar selección de riesgos
  • Incrementará las desigualdades en detrimento de la población de las áreas menos desarrolladas y rurales, ya que la competencia publico/privada y la posibilidad de los centros privados de seleccionar riegos, imposibilitará la planificación de los recursos con criterios de necesidad mientras que los centros privados se instalarán en las urbanas y más desarrolladas.
  • Incrementara el gasto sanitario al obligar a los centros, públicos y privados, a desarrollar campañas de publicidad para captar clientes.
  • Favorecerá la medicina de complacencia y el gasto innecesario (pruebas diagnósticas o intervenciones no justificadas) para atraer y mantener fidelizados a los pacientes/ clientes.
  • Potenciará la atención hospitalaria en detrimento de la AP que tendrá menos posibilidades para competir.
  • Imposibilitara la coordinación entre los servicios de AP y los de atención sociosanitaria responsables de la asistencia a enfermos criónicos, discapacitados, terminales o cuidados paliativos.
  • Dificultará aún más la relación entre la AP y los hospitales, necesaria para una atención de salud integral y eficiente.
  • Impedirá la continuidad de la atención y de los cuidados, al separar asistencia de cuidos domiciliarios y urgencias.
  • Limitará el desarrollo de un sistema de información fiable dado que el sector privado (e incluso los centros públicos el públicos), en un entorno de competencia ocultarán información que le pueda no dañar su imagen o les haga perder capacidad para competir.
  • La desaparición de las áreas sanitarias y de sus órganos de gestión imposibilitara la participación comunitaria.

Por otro lado la implantación del modelo se ha llevado a cabo con la incompetencia que suele ser habitual en los responsables de la Consejería de Sanidad madrileña, ya que el programa informático que debe de hacerla posible (AP- Madrid) no esta disponible en muchos centros y donde esta implantado presenta múltiples problemas que dificultan el normal funcionamiento de las consultas, todo ello a pesar de que se han gastado cientos de millones de euros que, como no, han ido a parar a empresas privadas que tienen ahora acceso a las historias clínicas de los ciudadanos madrileños.

Marciano Sánchez Bayle - Médico, presidente de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid y de la International Association of Health Policy

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