Quienes defienden el copago hacen gala de una falta de argumentos y de un fundamentalismo ideológico que es muy preocupante
Uno. Se dice que el fundamento del copago está en que las personas usan indebidamente aquellos bienes o servicios que son gratuitos en el momento de su uso, y esto es cuando menos un acto de fe que frecuentemente puede constatarse como carente de fundamento. No hay mas que salir a la calle para observar como todas las personas no hacen esfuerzos continuos por almacenar el mayor numero posible de aire en sus pulmones ni incrementan de manera desmedida las respiraciones para consumir lo mas posible un bien gratuito, el aire, o comprobar como los actos de culto, que son gratuitos tienen una asistencia mínima mientras los estadios de futbol o los conciertos de rock, aunque cobran entrada, tiene mucho mas publico, y todos los ejemplos que usted prefiera buscar en la vida diaria que refutan esta supuesta ley universal.
Dos. Los usuarios no son quienes deciden la mayoría de la utilización inapropiada de los servicios sanitarios. Si nos centramos en España, descubriremos que solo una pequeña parte de las consultas las deciden los ciudadanos (mas o menos el 30%) y el resto son inducidas por el propio sistema (revisiones, derivaciones a los especialistas, etc), y que son los profesionales los que deciden el 100% de las pruebas diagnósticas y de las recetas que sufraga la Sanidad Pública. Si se pretende desincentivar la utilización inapropiada no tiene sentido dirigir la actuación sobre los que no deciden, sino en todo caso hacerlo sobre los que hacen las indicaciones.
Tres. El copago no tiene capacidad para discriminar entre las demandas adecuadas y las inadecuadas, sino que interviene por igual en todas ellas. Se pretende que la intención del copago es limitar las demandas innecesarias, pero estas son pocas como se ha señalado anteriormente, y además la mayoría de las que se producen son inducidas por el sistema, un ejemplo muy claro son los partes de baja por incapacidad transitoria que obligan a los ciudadanos a acudir semanalmente a sus médicos sin ningún motivo, establecer unos tiempos medios por cada enfermedad es fácil, así como dar una baja validad para este tiempo. Lo mismo sucede con la prescripción electrónica que evita que los pacientes crónicos tengan que visitar a sus médicos para obtener simplemente las recetas, en ambos casos es la administración la responsable y la que puede arbitrar medidas para solucionar el problema y en algunos sitios ya se ha hecho ¿Por qué tienen que pagar los ciudadanos la ineptitud de la administración?. Además si vemos las tasas de consultas médicas por 1.000 habitantes en Europa observamos que todos los países que están por encima de la media, salvo España, tienen copagos, y es mas, los 3 que tienen una mayor tasa tienen copagos muy importantes, o sea que en la teoría del fundamentalismo liberal puede ser que funcione, pero en el mundo real las cosas son muy diferentes.
Cuatro. El copago esta muy extendido, como la violencia, la guerra, el narcotráfico, los desastres de la economía y el hambre. El que algo sea muy frecuente no le incorpora ningún valor, en muchos casos se trata de una desgracia que hay que esforzarse en solucionar.
En España el copago en los medicamentos excluye a los pensionistas básicamente por dos motivos, los pensionistas son mayoritariamente personas con enfermedades crónicas que necesitan de forma habitual medicación, en muchos casos muchos medicamentos, y además sus ingresos son generalmente muy bajos, conviene recordar que la pensión media en España (antes de la subida del IRPF) era de 820 € (el 8,51% inferiores a 300 €, el 54,02% < 650 €, y el 74,32% < 1.000€).Si tuvieran que pagar las medicinas se abocaría a un numero significativamente elevado de pensionistas a optar entre comprar alimentos o medicinas, cualquier opción por muy avalada que estuviera por la teoría económica neoliberal sería desastrosa para su salud. Por otro lado las personas jóvenes raramente acuden al sistema sanitario, por cierto los niños pequeños acuden frecuentemente al médico (a veces sin necesidad como sucede con la mayoría de las revisiones del programa del niño sano inducidas por el sistema), pero consumen muy pocos medicamentos.
Quinto. Los estudios realizados todos, sin excepción señalan sus serios problemas, así el Rand Corporation (de 1979) si se lee con atención señala que la disminución de utilización esta relacionada de manera inversa con el nivel de renta. Informes posteriores señalan que: la eficacia en la contención del gasto sanitario es mínima o irrelevante; las cuotas de participación son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para los pobres y los ancianos que viven con bajos ingresos, que retrasan o impiden el uso de servicios sanitarios necesarios y que no se ha demostrado su capacidad para contener la demanda, que incluso, en algún caso se ha incrementado (Department of National Health Welfare ,Canada 1991;National Health Strategy Unit, Australia 1991;Escola de Saude Publica, Portugal 1990). Muchos de estos Informes señalan el problema de los copagos y los desaconsejan: “Hay que abolir las barreras a la asistencia medica, cualquier tasa por pequeña que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente mas desfavorecidos” (Social determinants of Health, The Solid Facts WHO Europe 2003) o mas recientemente: “Los pagos directos tienen graves repercusiones en la salud. Tener que pagar en el momento en el que un paciente es atendido disuade a la gente de utilizar los servicios (en particular, la promoción y la prevención sanitaria) y hace que aplacen los controles sanitarios. Esto significa que no reciben un tratamiento temprano, cuando las expectativas de curación son mayores. Se ha estimado que un elevado porcentaje de los 1,3 mil millones de pobres que hay en el mundo no tiene acceso a los servicios sanitarios, simplemente porque no puede pagarlos en el momento en que los necesita”…“Para muchos hogares, los pagos relativamente pequeños también pueden producir una catástrofe financiera El efecto del flujo continuo de las tasas médicas, aunque pequeñas, puede llevar a la pobreza a las personas con, por ejemplo, enfermedades crónicas o una discapacidad.” …“Estos desembolsos no sólo disuaden a la gente de usar los servicios sanitarios y generan estrés financiero; sino que también hacen que los recursos se utilicen de forma injusta e ineficiente. Se fomenta el uso excesivo en aquellas personas que pueden pagarlos y la infrautilización en quienes no lo pueden hacer “ (Informe sobre la salud en el mundo, OMS 2010)
Sexto. Asimismo numerosas publicaciones científicas señalan los serios problemas que presenta el copago, solo referir una muestra reciente: “Los copagos en los medicamentos reducen la utilización de los medicamentos esenciales y aumentan los efectos adversos y las visitas a urgencias (JAMA 2001). El efecto de los copagos en Alemania fue que “Los que tenían enfermedades crónicas, en el análisis multivariante, evitaron o retrasaron acudir a consulta 2,45 veces mas (IC 95% 1,90-3,15) que los que no las padecían” (BMC Health Research 2008). “El incremento del copago en las visitas de medico general (7$) y especialistas (9$) produjo una disminución del numero de visitas/año (20% menos) pero un aumento de los ingresos hospitalarios (11% mas). El aumento fue mayor en personas con bajos ingresos y patologías previas (HTA, diabetes, infarto de miocardio). El resultado fue un aumento de los costes en 24.000 $ /año por cada 100 personas incluidas)” (New England 2010). “La eliminación de los copagos en los medicamentos a los enfermos que habían tenido infartos de miocardio mejoro la adherencia al tratamiento y redujo los costes de asistencia” (New England 2011). O sea que todo lo contrario de un éxito en equidad y reducción de costes
Séptimo. El caso de Portugal es bastante interesante, no solo por la historia y por la cercanía geográfica, sino sobre todo porque podemos observar los efectos del copago sobre el gasto sanitario y la equidad. En 1990 se instauraron copagos sobre las consultas de Atención Primaria y especialista, así como sobre pruebas diagnósticas y en 2007 además sobre ingresos hospitalarios. El gasto sanitario total paso de ser el 5,9% del PIB en 1990 al 10,6% en 2011 (España paso en el mismo periodo del 6,5 al 9%), pero en 2011 el 6,4% de la población con ingresos menores a la mediana declaro en Portugal no haber recibido atención sanitaria que necesitaba por falta de dinero, mientras que en España era el 0,4% (Eurostat 2011). Por lo tanto el efecto no fue disminuir el gasto, que se incremento, y además dificulto el acceso al sistema sanitario a los mas pobres.
Resumiendo, el copago es injusto e insolidario, favorece la inequidad porque penaliza a las personas mas pobres y enfermas, tiene efectos negativos sobre la salud, no contiene el gasto sanitario ni la utilización inapropiada y es incomprensible que se proponga en un momento de grave crisis económica.