El virus causante de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), nominado como coronavirus del síndrome respiratorio agudo y severo de tipo 2 (SARS-CoV-2), es el quinto virus respiratorio humano nuevo caracterizado en los últimos 40 años y el primero en experimentar una expansión epidémica amplia entre la población, revelando así su completo éxito en la adaptación a nuestra especie. Ese proceso consta de varias etapas sucesivas que el agente habrá de ir superando para llegar a ser un virus humano nuevo (figura 1), y pensamos que son muchos los que lo empiezan y muy pocos los que lo culminan. Entre los hantavirus que causan infección respiratoria grave en América, el virus Andes ha originado ya, en el transcurso de unos 25 años, dos brotes epidémicos con algunos casos de transmisión entre personas. En 2003, el SARS-CoV-1 saltó al siguiente grado de adaptación pero no lo superó. Al igual que el virus del SIDA en el siglo pasado, el SARS-CoV-2 ha logrado ahora alcanzar la meta y ganar el primer premio: un nicho ecológico nuevo formado por más de 7.500 millones de individuos.
Figura 1. Etapas en la emergencia de un nuevo virus humano por adaptación a nuestra especie de un virus animal.
Supuestamente emergido en China a finales de 2019, tal vez por adaptación de una especie parental presente en murciélagos, lo cierto es que no podemos asegurar ni cuándo, ni dónde, ni cómo emergió este virus ni cuánto tiempo lleva infectando a las personas. Un equipo de expertos españoles amplificó recientemente secuencias específicas de dos de sus genes estructurales en una muestra de aguas residuales de la ciudad de Barcelona que se había tomado en marzo de 20191, lo que contradice frontalmente la hipótesis habitual. Completar con éxito ese “salto de especie” lleva tiempo, por lo que no es nada descabellado pensar que este virus lleve mucho tiempo infectando personas en diferentes partes del mundo sin llamar la atención, cosa que se habría visto favorecida por su baja patogenicidad (como enseguida veremos). De cualquier modo, los primeros casos graves de infección conocidos se detectaron en el occidente de China. La enfermedad apareció pronto en otros países de Asia, poco después en Italia, y luego se extendió paulatinamente al resto del mundo.
La infección por el SARS-CoV-2 y la COVID-19
La infección por este nuevo coronavirus es en la gran mayoría de los casos asintomática o cursa con un cuadro respiratorio leve que no requiere atención médica. La frecuencia de las presentaciones más graves que eso (lo que aquí entendemos como COVID-19) aumenta dramáticamente con la edad de los individuos infectados, por lo que la de las infecciones asintomáticas o leves varía con el grado de envejecimiento de la población considerada. En una tan envejecida como la de España, país que ocupa el puesto 16 de 227 en el ranking actual de esperanza de vida al nacimiento, se estima en torno al 90%. Esta estimación deriva de combinar los datos de la primera ronda de la encuesta de seroprevalencia realizada en España durante el mes de mayo2 con los datos oficiales de casos confirmados en ese país a fecha 4 de mayo3 (211.077 casos detectados de 2.352.000 infecciones estimadas a esa fecha: 91% no detectadas).
La expresión clínica habitual de la COVID-19 consiste en un cuadro respiratorio agudo que puede derivar en neumonía y, eventualmente, ser mortal
La infección se restringe esencialmente al aparato respiratorio durante todo su curso y genera respuesta de anticuerpos neutralizantes4 y memoria inmunológica5 con independencia de que produzca o no síntomas. No se ha aislado nunca virus viable en cultivo celular ni de la sangre ni de otros fluidos o tejidos fuera de dicho aparato, aunque sí se ha detectado ARN viral en algunas otras partes, especialmente en las heces6. En algunos casos mortales se ha observado la presencia del virus en otros órganos diferentes de los pulmones mediante el estudio anatomopatológico de las necropsias7. La expresión clínica habitual de la COVID-19 consiste en un cuadro respiratorio agudo que puede derivar en neumonía y, eventualmente, ser mortal. Estos cuadros graves se observan muy mayoritariamente en personas de más de 60 años de edad y en pacientes aquejados de hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, cáncer u otras enfermedades crónicas8, así como en pacientes obesos9. Lo más frecuente es, sin embargo, que se presenten en asociación dos o más de tales factores de riesgo8. La presencia de autoanticuerpos frente a los interferones de tipo I aparece también como un factor de riesgo para la enfermedad grave tanto en ancianos como en jóvenes10. Se descarta que el embarazo constituya por sí mismo un factor de riesgo a considerar11.
A día de hoy, no puede afirmarse que esta enfermedad se siga de alguna secuela a largo plazo digna de mención
La evolución hacia las formas críticas y la muerte responde con mucha frecuencia al fenómeno inmunopatológico conocido como “tormenta de citoquinas”, que se traduce en un grave síndrome de hiperinflamación generalizada12. Este fenómeno ya fue descrito hace años en relación con la gripe grave para explicar las muertes en pacientes jóvenes y sanos13, y se sospecha que tenga una base genética14. Los fenómenos de tromboembolismo venoso son la única complicación grave de la COVID-19 que incide en más de un 10% entre los pacientes ingresados, aunque se restringe muy mayoritariamente a los pulmones15. Las complicaciones neurológicas lo hacen en un 0,07% de los infectados16 y los accidentes cerebrovasculares en un 3,7% de los hospitalizados17. El síndrome inflamatorio multisistema (SIM) se presentó en, aproximadamente, uno de cada medio millón de casos confirmados entre los adultos británicos y norteamericanos18, y lo hizo en un 10% de los 312 niños atendidos hasta el uno de junio en 49 hospitales españoles por presentar síntomas de COVID-19, de los que se ingresaron 25219. A día de hoy, no puede afirmarse que esta enfermedad se siga de alguna secuela a largo plazo digna de mención20.
Cabe pues concluir que la COVID-19 no se diferencia mucho de la gripe grave ni en los factores de riesgo para desarrollarla ni en las patologías diversas que la acompañan. Sólo los fenómenos de tromboembolismo venoso destacan de aquélla, tanto por su incidencia como por observarse también, aunque muy ocasionalmente, fuera de los pulmones. Incluso el SIM en niños forma parte del complejo de complicaciones de la gripe grave.
¿Qué nos pasará en la familia si este virus nos alcanza?
La encuesta de seroprevalencia mencionada más arriba ofrece una fuente de datos especialmente adecuada para determinar la frecuencia con la que el SARS-CoV-2 produce enfermedad grave (tabla 1). Así, a fecha 4 de mayo la tasa general de hospitalización se situaba en el 3,6% de los infectados y la de ingreso en UCI en el 0,29%, todo ello sobre un número total de infecciones que superaba de largo los dos millones. Sin embargo, ambas aumentaban dramáticamente con la edad, alcanzando máximos del 14,3% (mayores de 80 años) y el 0,79% (70-79 años), respectivamente. Para un número estimado de niños infectados algo superior a los 200.000, la enfermedad grave en menores de 15 años resultó muy infrecuente (hospitalización: 0,15%; ingreso en UCI: 0,02%).
Tabla 1. Frecuencias de hospitalización e ingreso en UCI según la edad en algo más de 2 millones de infecciones por SARS-CoV-2 sucedidas en España hasta el 4 de mayo de 2020.
Por consiguiente, no hay motivo para que los padres sientan que este virus amenaza seriamente la salud, e incluso la vida, de sus hijos pequeños o adolescentes, y esto es algo que se debería transmitir a la población de forma clara, inequívoca y sin poner nunca el énfasis en lo excepcional. Por otra parte, comunicar claramente que el 90% de los mayores de 70 años que se infectan con este virus no llegan ni a ser ingresados en el hospital contribuiría también mucho a disminuir el miedo tanto entre los propios ancianos como entre sus familiares. Habrá quien piense que en situación de epidemia el miedo es bueno, pero yo niego que el miedo pueda ser bueno para algo. Por el contrario, la buena información y la serenidad siempre lo son.
En todo caso, ¿todo esto es poco o mucho? Responder esta lógica pregunta requiere un término conocido de comparación cuando hablamos de algo nuevo. En este caso, ese término es, sin ninguna duda, la gripe, mucho más por cuanto que el excelente sistema de vigilancia que disfrutamos en España nos proporciona unos datos magníficos. Así, sabemos que la tasa de hospitalización fue, durante la epidemia de primavera, hasta 5 veces más alta que las de la gripe en las temporadas 2017-18 y 2018-19 una vez que se ajustan los datos a incidencias similares, pero que la de ingreso en UCI de pacientes hospitalizados fue 2,5 veces menor incluso sobre los datos crudos (tabla 2). Este hecho se presta, seguramente, a interpretaciones diversas, y una de ellas es que la impresión de gravedad que ha reinado en el mundo durante esta epidemia nos haya llevado a ingresar en el hospital a bastantes pacientes que no hubiésemos ingresado durante una temporada normal de gripe.
Tabla 2. Comparación entre la epidemia de SARS-CoV-2 de la primavera de 2020 (datos a 4 de mayo) y dos temporadas de gripe estacional en cuanto a incidencia de infecciones, tasa de hospitalización y frecuencia de ingreso en UCI.
Es frecuente que se critique a quien compara al SARS-CoV-2 con los virus de la gripe porque se interpreta que eso se hace con la intención de restar importancia a la epidemia en curso. Sin embargo, yo digo que quienes se expresan así banalizan la gripe, ya sea por ignorancia o por algún otro motivo. Sin embargo, si todo lo leído hasta aquí es cierto, ¿por qué se han llegado a colapsar los hospitales y las UCIs? La razón está en la incidencia. La próxima semana hablaremos de la incidencia y del curso de la pandemia.
José Manuel Echevarría | Exjefe de Área de Virología, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III. Madrid, España.
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Referencias
1. Chavarria G et al. Sentinel surveillance of SARS-CoV-2 in wastewater anticipates de occurrence of COVID-19 cases. MedRxiv 2020; DOI: 10.1101/2020.06.13.20129627.
2. Pollán M et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nation-wide, population-based seroepidemiological study. Lancet 2020; DOI:10.1016/S0140-6736(20)31483-5.
3. Instituto de Salud Carlos III. Informe sobre la situación de COVID-19 en España. Informe COVID-19 no 28. 04 de mayo de 2020.
4. Wajnberg A et al. SARS-CoV-2 infection induces robust, neutralizing antibody responses that are stable for at least three months. MedRxiv 2020; DOI: 10.1101/2020.07.14.20151126.
5. Nguyen-Contant P et al. S protein-reactive IgG and memory B cell production after human SARS-CoV-2 infection includes broad reactivity to the S2 subunit. mBio 2020; 11:e01991-20.
6. Wölfel R et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020; DOI:10.1038/s41586-020-2196-x.
7. Fernández A et al. COVID-19 and post-mortem microbiological studies. Spanish J Legal Med 2020; 46:127-138.
8. Bajgain KT et al. Prevalence of comorbidities among individuals with COVID-19: A rapid review of current literature. Am J Infect Control 2020; DOI: 10.1016/j.ajic.2020.06.213.
9. Soeroto AY et al. Effect of increased BMI and obesity on the outcome of COVID-19 adult patients: A systematic review and meta-analysis. Diabet & Metabol Syndr 2020; 14:1897-1904.
10. Bastard P et al. Auto-antibodies against type I IFNs in patients with life-threatening COVID-19. Science 2020; DOI:10.1126/science.abd4585.
11. Allotey J et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ 2020; 370:m3320.
12. Metha P et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020; DOI:10.1016/S0140-6736(20)30628-0.
13. Bermejo JF et al. Th1 and Th17 hypercytokinemia as early host response signature in severe pandemic influenza. Critical Care 2020; 13:R201.
14. Everitt AR et al. IFITM3 restricts the morbidity and mortality associated with influenza. Nature 2012; DOI: 10.1038/nature10921.
15. Abou-Ismail MY et al. The hypercoagulable state in COVID-19: Incidence, pathophysiology, and management. Thromb Res 2020; 194:101-115.
16. Varatharaj A et al. Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study. Lancet Psychiatry 2020; 7:875-882.
17. Reddy ST et al. Cerebrovascular disease in patients with COVID-19: A review of the literature and case series. Case Rep Neurol 2020: 12:199-209.
18. Morris SB et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. Morbid Mort Weekly Rep 2020; 69:1-8.
19. Moraleda C et al. Multi-inflammatory syndrome in children related to Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in Spain. Clin Infect Dis 2020; DOI: 10.1093/cid/ciaa1042.
20. Public Health Ontario. Long-term sequelae and COVID-19 – What we know so far. Toronto, ON: Queen’s Printer for Ontario; 2020.
