viernes 7/5/21
LA EPIDEMIA (III)

Las intervenciones: eficacia y efectos adversos

cribado virus
Varias personas se someten a una prueba con antígenos en Sa Pobla (Mallorca). (Foto EFE)

En un artículo de revisión sobre las vías de transmisión de los virus respiratorios humanos publicado en 2018, los autores enumeraban y analizaban los cuatro mecanismos básicos conocidos (contacto directo e indirecto, transmisión aérea por gotitas y transmisión por aerosoles) para concluir que “aún nos faltan conocimientos fundamentales que poder usar para mejorar las estrategias de intervención”1. No obstante, en la rueda de prensa celebrada en Ginebra el día 11 de marzo, el Director General de la OMS instó a los gobiernos a adoptar “medidas urgentes y agresivas” de control e introdujo el término “alarma” en su mensaje2. Cinco días después, el Imperial College de Londres difundió un informe que, basándose en un modelo matemático predictivo, apoyaba la estrategia de “supresión”, cuyo objetivo era “revertir su crecimiento (el de la epidemia), reduciendo el número de casos a bajos niveles y manteniendo esa situación indefinidamente”. Recomendó esa opción como la preferente para cualquier país con capacidad de adoptarla, si bien señaló como un inconveniente que las intervenciones debieran mantenerse durante un período de tiempo de unos 18 meses para poder alcanzar el objetivo perseguido3.

Las intervenciones en Europa

La palabra “alarma”, escuchada de labios del Director General de la OMS, caló hondo en las mentes de los ciudadanos y los comunicadores; y los gobiernos tomaron sus decisiones bajo una fuerte presión mediática y de opinión pública que les movía hacia la adopción de esas medidas “urgentes y agresivas” que la OMS recomendaba4. En Europa, los gobiernos de Italia, España, Irlanda, Noruega, Dinamarca y Polonia decretaron el confinamiento estricto de la población, con cese de toda actividad económica no esencial, dentro de la misma semana en la que tuvo lugar aquella rueda de prensa (figura 1). Los de Francia, Reino Unido, Bélgica, Holanda, Austria y Rumanía lo hicieron dentro de la semana siguiente; y los de Chequia, Hungría y Grecia en la posterior. Los demás países optaron por intervenciones menos agresivas. Una vez que ya se ha comprobado que la estrategia de supresión no funcionó como se predijo (tal vez por resultar imposible llevarla al extremo señalado por el modelo predictivo), parece muy difícil juzgar con alguna base real en qué medida influyeron positivamente sobre el curso de la epidemia esas drásticas intervenciones. En todo caso, un examen sencillo basado en las tasas de mortalidad a fecha 10 de octubre no revela una influencia evidente (figura 2).

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Figura 1. Categorización de las intervenciones decretadas en primavera.

cuadro 2 epidemia

Figura 2. Dispersión de la mortalidad acumulada a 10/10/20 en función de las intervenciones.

Volviendo por un momento a la primera frase de este artículo, a la hora de emitir juicios de valor sobre las decisiones ejecutivas tomadas por unos y otros gobiernos es necesario tener muy en cuenta que ninguna intervención que pudiera proponerse contaba con una evaluación cuantitativa previa de su eficacia ni con una experiencia anterior que al menos avalase que fuese eficaz, por lo que cualquiera de ellas se basó, como mucho, en razonamientos lógicos o en modelos matemáticos predictivos; y fue, por consiguiente, especulativa y no basada en la evidencia. Citar ahora como ejemplos probatorios los casos de ciertos países asiáticos no me parece del todo aceptable, puesto que esos resultados pueden responder a complejas combinaciones de factores que no podemos desentrañar por carecer de conocimiento básico suficiente. De hecho, ya vimos en otro artículo que la epidemia ha evolucionado en Asia de una forma muy distinta a como lo ha hecho en Europa o América, casi sin importar el país asiático que se considere.

Sirva como ejemplo de todo lo anterior la controvertida cuestión de las mascarillas. En el mes de abril, dos grupos australianos publicaron un metanálisis (revisión crítica de lo publicado sobre un tema médico en debate) sobre la eficacia de las mascarillas en el control de la trasmisión de los virus respiratorios5. Los autores encontraron un total de 19 estudios analizables, y el análisis descartó su eficacia en el medio hospitalario (únicamente los respiradores se mostraban eficaces) y tan sólo sugirió su posible eficacia en algunas situaciones de la vida normal. Ninguna de ellas contemplaba su uso sistemático en la vía pública. Sin embargo, un nuevo metanálisis publicado en junio respaldó sin reservas el uso de mascarillas en todo contexto6. Por otra parte, ya en julio, un estudio de campo realizado durante un periodo de uso obligatorio de mascarillas en 15 estados norteamericanos, el único que he encontrado de esa naturaleza para un ambiente de alta incidencia, “sugirió -traducción textual de las palabras de los autores- que requerir el uso de mascarillas en público podría ayudar a mitigar la diseminación de la COVID-19”7 (los subrayados son míos).  A veces, la “evidencia” científica es así de poco concluyente. En este caso concreto, a mí me parece suficiente para plantear recomendaciones a la población de manera informada, no así para establecer, de un día para otro, una norma extrema de obligado cumplimiento como es el uso obligatorio de mascarilla para transitar por cualquier ambiente público, tanto por las calles del centro de una gran ciudad como por un bosque en la montaña o una playa semidesierta. Imponer bajo amenaza de multa un sacrificio como ese a la población exige, a mi modo de ver, evidencias más sólidas.

Salvar vidas antes que proteger la economía: los efectos adversos

El argumento principal de los gobiernos europeos que optaron por las intervenciones más radicales fue el de salvar tantas vidas como fuese posible al margen de cualquier otra consideración. Pienso que una mayoría de la población de esos países respaldó las medidas entonces, pero muy pronto se escucharon las voces de algunas personas que no solo miraban hacia el mundo rico sino también hacia el mundo pobre. Un modelo matemático publicado en abril advirtió que el balance global en términos de vidas de esas intervenciones podía llegar a ser negativo si su mala repercusión sobre la economía sobrepasaba un cierto límite8. En mayo, otro modelo diseñado para estimar sus efectos indirectos sobre la salud materno-infantil en el mundo en desarrollo concluía instando a los políticos a considerar “no solo los efectos inmediatos de sus intervenciones sobre el curso de la pandemia, sino también los efectos indirectos que provocan sus respuestas”9.

Naturalmente, el peligro residía en la crisis económica global que pudiese llegar a provocarse con esas drásticas intervenciones, una cuestión clave para que los recursos económicos, materiales y humanos que sostienen la atención de los más pobres del mundo en materia de alimentación, educación y salud no se desplomen. A principios de junio, el Banco Mundial advertía que millones de personas se veían ya amenazadas de extrema pobreza ante la posible contracción del PIB de las economías emergentes en un 2,5%, cosa inédita en las seis últimas décadas10. Dos meses después, se ponía el foco en los países pobres de Latinoamérica11.  

El peligro asociado a esos efectos adversos de las intervenciones se cierne especialmente sobre África, y ya hemos visto aquí que las consecuencias de la epidemia, medidas en términos de mortalidad atribuible al virus, han sido por el momento muy leves en ese continente. Seguramente, este virus matará muy pocos niños y jóvenes africanos, pero no serán pocos los que mueran, indirectamente, por su causa12. Los primeros los contaremos uno a uno; los segundos, no. En una mesa redonda celebrada en julio en El Escorial, durante un curso de verano de la Universidad Complutense al que tuve el honor de ser invitado como ponente, el doctor Pedro Alonso, director del Programa Mundial de Malaria de la OMS, estimó en su intervención que la malaria, la tuberculosis y el SIDA podrían sumar en África un exceso de mortalidad cercano al millón y medio de fallecimientos como efecto de la crisis económica en curso. Pensemos que, mientras escribo estas líneas, el recuento oficial de muertes causadas por el SARS-CoV-2 en todo el mundo aún queda por debajo de esa cifra (1.427.080), y que las características de unas y otras víctimas son muy diferentes. Así pues, uno de los pilares fundamentales para apuntalar las intervenciones más agresivas impulsadas en el mundo rico y envejecido resulta muy discutible si se contemplan y se valoran por igual todas las vidas en juego. Por lo que a mí respecta, mi edad me permite ya declarar sin rubor, a la par que admitir sin reservas, que mi vida es menos valiosa que las de mi hijo y mi nieto13; e incluso menos valiosa que su bienestar futuro (esta es ya una apreciación personal y subjetiva).

Por lo general, los medios de comunicación, los gobernantes y muchos ciudadanos se refieren a la dura crisis económica que nos afecta como si fuese una causa directa de la emergencia del virus (es el virus quien ha desatado la crisis), pero lo cierto es que han sido las intervenciones, y no el virus, las que la han causado. Es obvio que un agente infeccioso que muestra el patrón de generación de enfermedad grave y muerte que caracteriza al SARS-CoV-2 no puede por sí mismo afectar severamente a la economía local o mundial ni causar una crisis económica global de primer orden. Tal vez por haberse ya tomado plena conciencia de esa realidad en el seno de la OMS, el doctor David Nabarro, profesor del Imperial College de Londres y Enviado Especial de la OMS para la pandemia, declaró recientemente a la revista “The Spectator” que “no abogamos por los encierros como el principal método para combatir el virus”14, un hecho que llamó poderosamente la atención de los medios de comunicación15. Pocas horas después, su Director General matizó, no obstante, que “los países pueden hacerlo todo para frenar esta pandemia”, destacando a continuación que “este virus es muy peligroso”. Pienso que todo lo mostrado hasta aquí durante estas semanas me legitima para pedirle al doctor Ghebreyesus que matice y explique como se debe ante la opinión pública esa afirmación; es decir, con datos de calidad correctamente expuestos y analizados.

Recapitulación

Agotados, de momento, los temas que deseaba tratar aquí, encuentro oportuno hacer una breve recapitulación a modo de resumen. Diré pues que vivimos una epidemia causada por un virus respiratorio muy comparable a los de la gripe en cuanto a su capacidad de producir enfermedad grave y muerte; un agente que, por ser nuevo para nuestra especie, ha circulado entre dos y tres veces más que ellos, acumulando en algunos lugares una mortalidad entre dos y cuatro veces mayor para un mismo período de tiempo. A diferencia de los de la gripe, este virus se ha transmitido más en España entre los adultos mayores de 40 años que entre los más jóvenes y los niños. Ese atípico comportamiento podría responder a los efectos del cierre de la enseñanza y del posterior confinamiento de la población durante la primavera, y pienso que tenderá a corregirse rápidamente. La gran escasez de muertes entre los niños y los jóvenes explica que, porcentualmente, los fallecimientos se hayan concentrado aún más en los mayores de 70 años, ya que la gripe se cobra no pocas vidas entre los niños pequeños. En cuanto a la letalidad general de la infección, resulta casi idéntica a la medida para los virus de la gripe cuando se comparan cifras obtenidas en un mismo entorno para ambas infecciones.

Cabe esperar que el virus siga en rápida expansión hasta que se genere una inmunidad de rebaño suficiente para ralentizarla, un porcentaje que no puede precisarse de antemano sobre una base mínimamente sólida. A tenor del muy moderado éxito obtenido hasta ahora en el campo de la vacunación frente a virus respiratorios, yo no espero que las vacunas que se están ensayando vayan a contribuir significativamente a tal ralentización, pero sí a reducir las tasas de hospitalización y mortalidad si resultan eficaces y se usan con inteligencia. Finalmente, opino que las medidas de control que se implementen en lo sucesivo deberían sopesar muy cuidadosamente sus efectos adversos para no generar más sufrimiento entre la población y más muertes de las que puedan evitar, al tiempo que para no dañar la economía local y mundial más allá de un cierto límite que, tal vez, hayamos alcanzado ya. Por lo demás, a mis 67 años, mi postura personal ante esta situación es la de hacerle frente desde la pasión por vivir la vida mucho más que por conservarla a cualquier precio.

Artículos anteriores de la serie...


Referencias

1. Kutter JS et al. Transmission routes of respiratory viruses among humans. Cur Op Virol 2018; 28:142-151.
2. Sevillano EG. La OMS declara el brote de coronavirus pandemia global. El País. Madrid, 11 de marzo de 2020.
3. Imperial College. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. Londres, 16 de marzo de 2020.
4. Tett G. Is it safe go to the shops, see a friend or get on a plane? Financial Times. Londres, 29 de agosto de 2020.
5. MacIntyre CR, Chughtai AA. A rapid systematic review of the efficacy of face masks and respirators against coronaviruses and other respiratory transmissible viruses for the community, health care workers and sick patients. Int J Nurs Stud 2020; 108:103629.
6. Chu DK et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2020; 395:1973-1987.
7. Lyu W, Wehby GL. Community use of face masks and COVID-19: evidence from a natural experiment of state mandates in the US. Health Affairs 2020; DOI: 10.1377/hlthaff.2020.00818.
8. Thomas P. J-value assessment of how best to combat Covid-19. Nanotechnol Percep 2020, en prensa.
9. Roberton T et al. Early estimates of the indirect effects of the COVID-19 pandemic on maternal and child mortality in low-income and middle-income countries: a modelling study. Lancet Global Health 2020; DOI:10.1016/S2214-109X(20)30229-1.
10. Politi J. Las economías emergentes podrían contraerse por primera vez en los últimos 60 años. Expansión. Madrid, 9 de junio de 2020.
11. StottM, Schipani A. Poverty and populism put Latin America at the centre of the pandemic. Financial Times. Londres, 16 de agosto de 2020.
12. Ruel M, Headey D. COVID-19: the virus will mostly spare young children; the economic crisis will not. International Food Policy Research Institute. Washington DC, 14 de septiembre de 2020. https://www.ifpri.org/blog/covid-19-virus-will-mostly-spare-young-children-economic-crisis-will-not
13. Aldy JE, Viscusi WK. Age differences in the value of statistical life: revealed preference evidence. Rev Environ Econ Policy 2007; 1:241-260.
14. Sikora K. Covid-19 kills, but so does lockdown. The Spectator. Londres, 19 de octubre de 2020.
15. ABC Sociedad. La OMS censura a los países que abusan de los confinamientos como método. ABC. Madrid, 13 de octubre de 2020.

Las intervenciones: eficacia y efectos adversos