La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad
La Asamblea Mundial de la Salud (AMS/WHA) es el órgano decisorio supremo de la Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO). Se reúne en Ginebra (Suiza) en mayo de cada año con la asistencia de delegaciones de los estados miembros. La función principal de la Asamblea de la Salud es determinar las políticas de la Organización, designar al director general, supervisar las políticas financieras, y revisar y adoptar el programa de presupuesto.
La Asamblea Mundial de la Salud de este año se da en el marco de la conmemoración de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, el 6 al 12 de septiembre de 1978. Esta conferencia de análisis de la política de salud internacional fue patrocinada por la entonces URSS (exUnión de las Repúblicas Socialistas Soviéticas) y dio origen al mayor pronunciamiento internacional en salud que hasta ahora haya tenido lugar en el mundo. Después de 40 años, sigue siendo el marco en el que se reconocen y confluyen la mayor parte de quienes luchan por el Derecho a la Salud de los Pueblos.
En la reunión de Alma Ata quedó establecida una filosofía, una estrategia y un claro contenido humanista denominado "Atención Primaria de Salud" (APS), que implica el tratamiento multi causal de los problemas de salud y una organización de los servicios de salud que permitan servicios globales, continuos, integrales, distribuidos equitativamente buscando su eficiencia, eficacia y efectividad. Se define como…”la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad…”.
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: 40 AÑOS DESPUÉS
La formación inadecuada de los profesionales de salud, con insuficiente motivación y perspectiva social de genuino servicio público hacen que el desarrollo de la APS carezca del impulso comprometido y necesario
Transcurridos cerca de 40 años es innegable que el costo para la complementación de las propuestas innovadoras de la APS en su verdadera dimensión, resultó mucho más oneroso y elevado de lo que sus proponentes pensaron inicialmente. La APS aún está lejos de alcanzar su pretendida dimensión global, al plantear ambiciosamente cambios en los aspectos político-sociales y no confinarse estrictamente a un enfoque médico. Si bien se ha convertido en un caballo de batalla de muchísimos políticos, aun no existe la voluntad política suficiente para su plena implementación.
Toda política de APS debería tener como base la investigación en salud, buscando acciones multisectoriales coordinadas con un equipo de salud consolidado con los otros sectores. Ello requiere de Sistemas de Salud fortalecidos y con clara capacidad de liderazgo, evitando las decepcionantes improvisaciones en la conducción de la salud, a veces, con la complicidad de no pocos expertos internacionales, más proclives a cuidar su estatus de confort que la salud de los pueblos.
Si bien la participación comunitaria se constituye en el eje principal de la APS, no infrecuentemente se ha utilizado esta estrategia deformándola, para evitar una genuina gobernanza en salud, a través de una suerte de “compra y venta de indulgencias”, olvidando la ética misma que debe guiar todas las acciones de salud. La complejidad de los factores de riesgo y de los efectos de las numerosas intervenciones, algunas de ellas de carácter perverso, hacen complejo el cálculo real de los costos para su implementación.
Las políticas centralistas, autoritarias y/o paternalistas, no solo de los estados, sino de variados “nuevos actores” en la salud y la actitud desconfiada, temerosa y pasiva de la comunidad amenazan su realización. La acción multisectorial no se plasma en acciones pulcramente concretas y coordinadas, debido a los crecientes “conflictos de intereses”, obstáculos burocráticos, que anteponen los “saludables negocios” antes que al ejercicio real del Derecho a la Salud.
La formación inadecuada de los profesionales de salud, con insuficiente motivación y perspectiva social de genuino servicio público hacen que el desarrollo de la APS carezca del impulso comprometido y necesario, transformándolos en buena parte, más en profesionales de la enfermedad, que en profesionales de la salud, utilizándolos como agentes deslumbrados por el glamour de la creciente tecnolatria.
Si bien buena parte de los gobiernos, así como de las instituciones internacionales relacionadas con la salud y finanzas, los nuevos actores y los que administran los centros de poder, se han apropiado del discurso de la APS, en la práctica son pocos los que han materializado su compromiso con el Derecho a la Salud y la puesta en práctica de la APS. La ayuda y cooperación para el desarrollo, en no pocos casos, se ha transformado en una suerte de “ayuda contra el desarrollo” imponiendo sus propias agendas de investigación en salud y “condicionalidades”
ALGUNOS INDICADORES
A pesar de Los significativos avances en salud desde 1950 hasta hoy, todavía los planteamientos de la Declaración de Alma Ata y de APS resultan desafíos pendientes, debido a la insuficiente voluntad política, que de existir habría sido posible aliviar o resolver preocupantes problemas, entre algunos de ellos (1):
-Cerca de 7,5 millones de niños menores de 5 años mueren cada año a causa de la desnutrición y la mayoría de las enfermedades prevenibles.
-Se estima que 6,7 millones de personas mueren debido a enfermedades infecciosas, mucho más que el número de víctimas de catástrofes naturales.
-Aproximadamente 10,4 millones de personas enferman debido a tuberculosis, provocando la muerte de 1,7 millones de personas cada año.
-Cerca de mil millones de personas carecen aún de acceso a los sistemas de atención médica.
-36 millones de muertes son causadas, cada año, por enfermedades no transmisibles, cuya carga de enfermedad representa el 70% en cuanto a patologías tales como enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades pulmonares crónicas.
-Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el grupo número uno de enfermedades que causan la muerte en todo el mundo. Más del 80% de las muertes por ECV ocurren en países de bajos y medianos ingresos.
CRISIS DE LA SALUD: REFLEXIONES DESDE LA PERSPECTIVA DE GOBERNANZA
La conmemoración de los 40 años de la APS constituye una oportunidad para la reflexión profunda a nivel internacional y en los niveles nacionales, sobre la crisis actual de la salud, que afrontan buena parte de los países y estados miembros de la OMS y que invita al análisis sobre el grado de avance y compromiso de los países para abordar la importancia, por ejemplo, de las determinantes de la salud, identificar con mirada crítica los logros y/o restricciones en los compromisos necesarios de solidaridad global, la necesidad de reorientación en la formación médica y de profesionales de salud, revisar las estrategias para alcanzar, el ejercicio pleno del Derecho a la Salud bajo una saludable gobernanza ejercida desde la sociedad civil, etc.
Sin embargo, en este análisis no resulta menos relevante, la construcción de mayor justicia social y equidad. Es necesario evaluar las estrategias científico técnicas, junto a las medidas operativamente adoptadas para construir una verdadera “cultura de la Salud”, esforzándonos en edificar sociedades más justas, más equitativas, menos comerciales, verificando o implementando mecanismos de rendición de cuentas, transparencia, responsabilidad social a las personas, hacia los ciudadanos, los usuarios, consumidores, pacientes, hacia las comunidades y a la sociedad en su conjunto, no solo de parte de los gobiernos o los estados, sino también de parte de los organismos globales e internacionales y de los nuevos actores relacionados con la salud, fortaleciendo una Gobernanza fiable en salud y no solo abandonar el tema al ejercicio de la Gobernabilidad.
En tiempos donde se plantea como un objetivo principal alcanzar una Cobertura Universal de Salud (UHC) hay que evaluar si es posible alcanzar la misma en la actual situación de crisis y debilitamiento (a veces programado) de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS). ¿Hay que fortalecer la cobertura universal de salud o el requisito previo es más bien fortalecer los Sistemas de Salud y la confianza ciudadana en su rectoría?
Los regímenes autoritarios tratan de acallar a los defensores del Derechos humanos y entre ellos a los activistas de la salud
En tiempos donde la Gobernanza en Salud es interpretada por muchos como una amenaza, donde cualquier criterio de análisis científico técnico y social, sobre la situación de salud, se interpreta como oposición, donde las acciones interpelatorias desde la sociedad civil, las ONG humanistas, y los usuarios son desacreditadas, desalentadas, prohibidas, horadadas por funcionarios de gobiernos y las fuerzas del mercado, donde los líderes sociales, no infrecuentemente, son vilipendiados y sus criticas procesadas como traición (3), situación que se registra no solo en los países en vías de desarrollo, sino en buena parte del mundo, donde los espacios para el análisis profundo y reflexivo de las políticas de salud emancipadoras están siendo peligrosamente reducidos y deliberadamente descalificados para evitar la mirada crítica de lo que acontece en salud, es que en estas circunstancias es posible avances hacia el Derecho a la Salud y a la implementación de la APS. Usualmente los regímenes autoritarios tratan de acallar a los defensores del Derechos humanos y entre ellos a los activistas de la salud (5).
Civicus, la Alianza Mundial para la Participación Ciudadana, señala en su informe 2016 que el espacio para la política interpeladora y la práctica de la gobernanza se ha erosionado en cuatro de cada cinco países del mundo. En muchas circunstancias las propias leyes de los estados son utilizadas de la forma más obvia, en una suerte de represión estatal, ante las reivindicaciones sociales, tales como el pleno ejercicio del Derecho a la Salud, el Derecho a la Seguridad Social, la urgente necesidad de una efectiva protección social de parte del estado, imponiendo medidas para acallar esta demandas, aprobando restricciones burocráticas que vulneran derechos humanos, desplegando campañas de desprestigio, censura y hasta represión abierta por parte de las fuerzas de seguridad. ¿Es que es posible alcanzar más salud en sociedades cada vez más profundamente enfermas controladas por el ejercicio del poder que no siempre guarda el respeto por Derechos Humanos de los ciudadanos?
Los actores perseguidos no son solo los que piden respeto por los derechos civiles y las libertades, sino también aquellos que presionan por la realización de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC), entre ellos, por ejemplo, el Derecho a la Salud y la Salud como Derecho, exigiendo poner fin a abusos de poder e influencias perniciosas de industrias corporativas y/o extractivas, cuyas actividades atentan y resultan social y ambientalmente inaceptables al poner en serio riesgo la salud colectiva, la vida misma y la integridad física de las poblaciones. Estos factores impiden, ciertamente, el avance hacia el Derecho a la Salud y hacia la APS y deberían ser tomados en cuenta en las deliberaciones de la Asamblea Mundial de la Salud.
CONCLUSIONES
El rol y participación que los ciudadanos, los usuarios, líderes sociales, ejerciendo Gobernanza, es crucial para el cambio y sus expectativas deben ser tomadas en cuenta
La Declaración de Alma-Ata de 1978 siguen en pie y sus destacarles valores éticos cobran hoy más importancia que nunca. Por ello se aguarda con gran expectativa la preparación de la 2da. Nueva Declaración sobre Atención Primaria que se ha anunciado llevarse a efecto posiblemente en Octubre 2018 , donde se espera los aspectos antes nombrados del contexto actual, sean tomados en cuenta en un análisis sereno, evitando las posibles turbulencias que se darán en su entorno, al plantear un renovado compromiso y énfasis en la filosofía, estrategia y contenido de la APS, a fin que continúe como el principal hilo conductor de los Sistemas de Salud centrados en el respeto de la dignidad personas y no en los intereses de poder y comerciales. El desafío parece ser claro: cambios urgentes en la concepción actual de la asistencia médico-sanitaria para que esta sea verdaderamente universal, requiriendo una reorientación ante la imperante perspectiva de los sistemas de salud (SNS) diseñados hoy, en torno a las enfermedades y no en cuidar la salud. Es necesario transformar estos sistemas para que resulten verdaderamente centrados en y para la gente, en sus necesidades sentidas y reales.
El rol y participación que los ciudadanos, los usuarios, líderes sociales, ejerciendo Gobernanza, es crucial para el cambio y sus expectativas deben ser tomadas en cuenta, promoviendo mayor inversión en el capital humano antes que en los réditos financieros. En los debates actuales debe analizarse la naturaleza del poder, la distribución de los recursos y el dinero y su impacto en la salud, cuidado por construir una salud global, analizando las nuevas configuraciones de los actores de la salud, sus riesgos y beneficios y los contratos sociales, concluyendo en una propuesta de enfoque a largo plazo, pero encarando compromisos y acciones concretas a corto plazo, en favor del Derecho a la Salud. Los investigadores, profesionales y trabajadores comprometidos con la salud, nos esforzamos en hacer posible lo imposible. Ojalá los políticos no continúen haciendo imposible lo posible: APS.
Óscar Lanza | Director Justicia, Salud & Desarrollo Bolivia
REFERENCIAS Y BIBILOGRAFIA
1.- Anup Shah, Health Issues September 27, 2014
2.- S. Saco Méndez: Declaración de Alma Ata: A cinco años de la meta. Revista Peruana
SITUA - Septiembre 94 - Febrero 95, Año 3 Nº 53.- Lima - Peru
3.- Marcus Balzereit, “Shrinking spaces Democracy under pressure” Medico International – Germany, August 31, 2017
4.- Thomas Gebauer and Felix Speidel, “Solidarity begins beyond aid”, Medico International – Germany. August 31, 2017
5.- Marco Antonio Gandarilla, “Bolivian government using law and force to cow civil society into silence”. CIVICUS, 5 April 2017
6.- G2H2 Geneva (Switzerland) Global Health Hub - 71st World Health Assembly (WHA71)- May 2017
