Las decisiones nos comprometen diría JP Sartre, y las decisiones de los profesionales durante la pandemia han comprometido a toda la sociedad a estar a la altura del momento histórico. Ahora le toca a los diputados y diputadas de nuestras Cortes estar a la altura y encontrar el mejor camino para fortalecer la Sanidad Pública que se ha ganado sobradamente el puesto de sector estratégico nacional, y fortalecer el derecho a la protección de la salud del artículo 43 de nuestra Constitución.
Tras las conclusiones del Grupo de Trabajo de Sanidad y la Mesa de Reconstrucción toca decidir qué medidas van a ser las más eficaces para conseguir un blindaje del Sistema Nacional de Salud (SNS) y encontrar un equilibrio en este país donde las competencias en sanidad están transferidas a las 17 Comunidades Autónomas marcadas con amplias desigualdades presupuestarias de salud y heterogeneidad en los modelos de política sanitaria y desarrollo. Pero es necesario parar y reflexionar sobre la realidad para encontrar el camino, pues esta historia no va de heroicidades, sino de dirigir el SNS a la dirección política y organizativa adecuada para conseguir su objetivo final, cuidar y curar a la población con pandemia o sin ella. Por ello merece la pena reflexionar sobre las debilidades de nuestro sistema, aprender de los errores para mejorar las desigualdades en salud, financiación, políticas de privatización y los recursos humanos entre otros temas que afectan a nuestro Sanidad Pública.
Gobernanza y desigualdades sanitarias
Se conoce poco sobre las desigualdades existentes en el desempeño de los servicios sanitarios entre las diferentes regiones, y la evaluación de las políticas sanitarias en el territorio español. El limitado conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre las desigualdades sociales en salud tampoco se ha reflejado en cambios en las políticas sanitarias. Las desigualdades en la salud no afectan a lo meramente organizativo y presupuestario o a la sanidad. De hecho, los servicios sanitarios son sólo uno de los determinantes de la salud, aunque es el determinante al que el presupuesto sanitario dedica más recursos económicos. La evaluación de las medidas del desempeño de los servicios sanitarios es importante para valorar cuestiones fiscales del gasto sanitario, incidir en las desigualdades de salud y diseñar políticas sanitarias dirigidas a equilibrar los resultados en salud de las diferentes CCAA. Así pues, conocer hasta qué punto existen desigualdades entre los servicios sanitarios y la comparación entre ellos es un hecho legítimo, además de ser una manera de rendir cuentas ante la sociedad y una fuente de información con la que diseñar políticas sanitarias. Quizá por ello, la OMS desde su Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, apunta desde hace años a las instituciones sanitarias como responsables de la acción en promoción de la salud y de la equidad sanitaria de sus pueblos, así como de los efectos de las políticas y programas de salud.
La mayoría de los planes de salud de las comunidades autónomas no incluyen objetivos destinados a disminuir las desigualdades socioeconómicas en salud y existen muy pocos ejemplos de intervenciones que las tengan en cuenta
La mayoría de los planes de salud de las comunidades autónomas no incluyen objetivos destinados a disminuir las desigualdades socioeconómicas en salud y existen muy pocos ejemplos de intervenciones que las tengan en cuenta. Parece como si al aumento de las transferencias de competencias en sanidad y autonomía de las comunidades haya hecho perder el interés por las desigualdades de salud y evaluación de las políticas sanitarias entre las diferentes comunidades. La descentralización administrativa es importante pues implica acercar los servicios a los ciudadanos y afronta mejor sus realidades, pero cuando en plena pandemia, mientras se intentaba coordinar un sistema descentralizado para garantizar una respuesta unitaria, varias comunidades se enfrentan con el Ministerio, bajo criterios no sanitarios y en ocasiones desobedeciendo las indicaciones de Sanidad, la descentralización política y la politización de las cuestiones sanitarias se convierte en un problema para la salud. Sin la vuelta a la centralización del Estado de Alarma no se podría haber hecho frente a estas y otras cuestiones, lo cual habría afectado a la capacidad de respuesta del Ministerio. No quiero entrar en este documento a analizar el comportamiento contrario a la razón y la salud que han protagonizado algunas organizaciones políticas, me preocupa el daño producido a este país. Pero si pretendo avanzar y afrontar una cuestión clave; ¿Queremos dotar al SNS de mecanismos efectivos de compensación de las desigualdades sanitarias territoriales y protegerlo de la politización de la sanidad, o miramos a otro lado cuando los intereses políticos no sanitarios y territoriales se imponen a los intereses de la salud?
Los mecanismos y herramientas institucionales compensadores existentes como Consejo Interterritorial, entre otros, han sido superados por la pandemia, si los mecanismos de compensación interterritorial y la maquinaria de la coordinación hubieran funcionado, no habría sido necesario centralizar de la organización sanitaria, quizá también faltó lealtad institucional para que el modelo descentralizado funcionara. Por ello es preciso avanzar hacia la colaboración y coordinación para acabar con la inequidad entre sistemas sanitarios dentro de un mismo país. Una posibilidad en este sentido, es la creación de un Plan integrado de Salud, para definir necesidades de salud comunes, gestionado por el Consejo Interterritorial, con presupuesto propio, financiación finalista y dirigido a mejorar la equidad y coordinación entre comunidades, pero sobre todo es necesario estar a la altura como los profesionales sanitarios, que supieron identificar lo importante, la salud, y respondieron con lealtad a la llamada de sus pacientes.
Privatización del Sistema Nacional de Salud
Existen sobradas evidencias que el modelo de privatizaciones de la asistencia sanitaria no resulta ni eficiente ni es adecuado para gestionar la salud. En este modelo ha pasado de casi todo: sobrecostes en la construcción de hospitales PFI (Iniciativa de financiación privada), rescates con dinero público del modelo Alzira, fenómenos de puertas giratorias, irregularidades por la imbricación político empresarial, falta de supervisión o falta de integración, reducción de camas hospitalarias, etc, cuestiones bien documentadas en numerosos medios y publicaciones.
Numerosas publicaciones, como la revista “The Lancet”, corroboran que las políticas de austeridad, recortes y privatizaciones han deteriorado el SNS de nuestro país siendo preciso frenar el deterioro (2018). El BMJ, desde hace muchos años ya alerta en numerosos artículos que el modelo PFI es un fracaso, pero se exporta a otros países, y que no sirve para reducir gastos. La Unión Europea debate en estos momentos como articular el fondo de rescate europeo que puede convertirse en una nueva oportunidad para exigir recortes sociales y laborales conforme los intereses de las políticas neoliberales. No se está decidiendo en realidad las cuestiones técnicas del reparto del fondo, sino la naturaleza política del mismo. Se está decidiendo si el fondo se va a convertir en una nueva herramienta para doblar la voluntad política de los pueblos más castigados por la Covid 19 a cambio de dinero. Hay en juego, por ejemplo, si en la salida de la crisis económica, se va exigir desde Europa un cambio de modelo sanitario hacia mayor privatización a semejanza de los modelos de países como Holanda en manos de aseguradoras privadas, donde cuatro compañías copan el mercado, y que ahora encabeza los países de presión que pretenden imponer sus políticas, y exportar su modelo de aseguramiento privado a los países más castigados por la crisis de la Covid-19. Parece sensato, en previsión de los que nos viene, evitar este tipo de políticas fallidas derogando la Ley 15/97 de nuevas fórmulas de gestión y avanzando en la reversión de los hospitales, laboratorios, servicios de diagnósticos por imagen, etc.
Financiación del SNS
En nuestro SNS cada uno colabora en la medida de sus posibilidades y recibe en la medida sus necesidades, este es el pacto social que existe entre los sanos y los enfermos, parecido al pacto entre los trabajadores activos y los jubilados, etc.. y que convierte a nuestro Sistema Nacional de Salud en el servicio social que más aporta a la redistribución de la riqueza en nuestro país. Resulta sorprendente hablar de financiación mientras el gasto sanitario público es insuficiente y en disminución durante el periodo de la anterior crisis económica (2009-2018). Además, el gasto sanitario público está por debajo del gasto sanitario por habitante y año promedio de la OCDE y UE. También existe una gran diferencia entre los presupuestos de las diferentes CCAA aprobados para el 2020, con una media de 1.487 euros por habitante/año, con un rango superior para el País Vasco de 1809 habitante/euro/año, y unos rangos inferiores con Cataluña con 1192 euros/habitante y Madrid de 1236 euros/habitante, con una diferencia de 617 euros/habitante y 573 euros por habitante. Estas diferencias apuntan a que existe una desigualdad presupuestaria para el acceso del SNS en las mismas condiciones de cantidad de recursos entre las diferentes Comunidades Autónomas. Resulta también extraño hablar de compensación de desigualdad sin mejorar los recursos suficientes para afrontarla, aunque quede claro que no toda inversión en salud provoca más salud.
Recursos humanos del SNS
Los trabajadores sanitarios disminuyeron durante los recortes de manera importante y todavía no se han recuperado. Entre 30.000 a 50.000 según las fuentes. Existe un déficit también de enfermería por debajo de las ratios por habitantes promedio de la OCDE y UE (5.7/100.000 habitantes frente al 8.5 promedio de la UE). Se ha producido un deterioro continuado de las condiciones laborales de los profesionales sanitarios con multitud de contratos precarios y elevada temporalidad que llega hasta el 40% en algunas categorías sanitarias. Alarmante es la situación de profesionales sanitarios con décadas de servicios y que solo han conocido temporalidad, los primeros que respondieron a la pandemia, antepusieron su profesionalidad a su precaria situación laboral. Sin embargo, los estamos invitando a emigrar al extranjero. Numerosos países se han beneficiado de nuestros valiosos profesionales por estas cuestiones en plena pandemia, países que tienen unas ratios profesionales/población mejor que nosotros. Parece sensato proponer un “Plan de repatriación de los profesionales en el extranjero”, porque aquí son necesarios. Así como trabajar en la mejora de las ratios de profesionales médicos de primaria con cupos adecuados, ratios para enfermería de primaria (1,5 enfermeras por cada médico), de hospitalización y de unidades de críticos adecuados, y la periodicidad en la convocatoria de empleo público y procesos de consolidación extraordinarios a los interinos de larga duración.
Defienden algunos autores que el privilegio de la política y sus representantes es elegir sabiamente las cuestiones de relevancia que puede desarrollarse en un momento histórico, pero más que privilegio es una responsabilidad. La inteligencia es pesimista, aunque la voluntad no, pero la situación es preocupante cuando problemas reales importantes se abordan con enfoques equivocados derivados de intereses no sanitarios, políticos o económicos. Todavía estamos a tiempo de oportunidad para no vernos en “el desastre del 98”, decepcionados como Don Santiago Ramón y Cajal cuando dijo “…nos arrastró a la catástrofe la vergonzosa ignorancia que vivían nuestros partidos de turno de la magnitud y eficiencia reales de las propias y de las ajenas fuerzas. Que lo malo de un país no consiste en su debilidad, sino en que esta sea ignorada de quienes tienen inexcusable obligación de conocerla”.
Pedro Lorente - Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
